Incontinência Urinária - parte II

A incontinência urinária de esforço (IUE) talvez seja a mais comum delas. Afeta basicamente as mulheres, em especial após a menopausa. Porém, pode ocorrer em qualquer faixa etária. Também afeta alguns homens que foram operados de próstata, particularmente aqueles que tinham câncer, pois a cirurgia é mais agressiva.

Quando o equilíbrio entre o fechamento da uretra e a capacidade de armazenamento de urina pela bexiga é afetado, alterações urinárias ocorrem na forma de incontinência (perda) ou retenção (dificuldade para urinar). Quando é a uretra que perde sua força para conter a urina, esforços habituais (tossir, espirrar, subir escadas, fazer ginástica, rir) podem levar à perda urinária. Ao contrário, quando é a bexiga que perde seu poder de contração para expulsar a urina (ou a uretra fica estreitada), a retenção começa a se fazer presente.

Falando particularmente das mulheres, especialmente aquelas que tiveram múltiplos partos vaginais e que estão na fase de climatério (pouco antes da menopausa) ou já atingiram a fase de pós-menopausa, elas são mais susceptíveis às perdas urinárias por esforço. Esse fato se deve ao afrouxamento dos ligamentos e músculos que mantém a bexiga e a uretra em suas posições anatômicas, gerando o que se chama de “bexiga baixa”, cuja terminologia científica é Prolapso Urogenital. Se, somado a isso, a mulher foi previamente submetida à retirada do útero (histerectomia) e apresenta os níveis de estrógeno (hormônio feminino) baixos – denominado hipoestrogenismo -, o quadro de incontinência de esforço pode ser agravado.

O diagnóstico, nesses casos, é feito pela história clínica, exame físico e exames complementares (ultrassonografia, cistoscopia e urodinâmica). O tratamento varia conforme o grau de incontinência (leve, moderado, severo ou total) e vai desde fisioterapia urogenital (Bioffedback-EMG / Eletroestimulação) até procedimento cirúrgico para recompor a posição anatômica da bexiga e/ou uretra (perineoplastia, suspensão de bexiga, sling uretral e telas suspensoras).

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Incontinência Urinária - parte 1

Incontinência urinária é a incapacidade de conter urina ou eliminação involuntária da mesma. Desde a vida intrauterina os rins já funcionam. E, em condições normais, trabalham até que a morte chegue. Dentre várias funções, os rins são responsáveis pela formação da urina, que, à rigor, é o excesso de água e escórias (medicamentos, toxinas, substâncias) não mais necessários ou indesejáveis ao corpo.

Depois de produzida, a urina precisa ser armazenada e adequadamente eliminada. Através de dois tubos que saem dos rins e denominados ureteres, a urina é levada para a bexiga que tem dupla função. A primeira, que consome 23h e 55m do dia, é a de armazenamento, pois, do contrário a expulsão da urina seria contínua e viveríamos molhados. A segunda função é a de eliminação, medicamente conhecida com micção (ato de urinar). O somatório dos tempos das micções nas 24 horas chega a aproximadamente 5 minutos. Portanto, embora a bexiga tenha dupla função, a de armazenamento é responsável por 99,7% do tempo de um dia.

Quando no período de armazenamento (enchimento) urinário, não deve haver perda urinária. E essa ausência de perda é chamada continência urinária (capacidade de conter). Para que a continência exista é necessário que a uretra – órgão que é responsável pela condução da urina da bexiga até o meio exterior – também tenha suas funções preservadas. Assim como a bexiga,a uretra também tem duas funções. Uma delas, durante o enchimento da bexiga, é a de manter-se fechada para que a urina não seja eliminada involuntariamente. A outra é a de abrir-se para que haja a micção, ou seja, para que se possa urinar.

Falhas dos mecanismos de contenção uretral ou alterações do funcionamento da bexiga na fase de armazenamento podem gerar perda urinária (incontinência urinária). Há diversos tipos e graus de incontinência, que pode acometer ambos os sexos em qualquer faixa etária. Os tipos mais comuns de incontinência são:

de Esforço – quando há perda urinária em consequência de tosses, espirros, risadas, caminhadas, corridas, etc.

de Urgência – quando há uma vontade súbita e incontrolável de urinar, incapaz de ser contida até o banheiro.

Há também os tipos: Reflexa, Paradoxal, por Transbordamento e por Baixa Complacência, que serão abordadas posteriormente.

Quanto ao grau de incontinência, tem-se: leve, moderada, severa e total. Serão estes, mais adiante, abordados com maiores detalhes.

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Botox e Incontinência Urinária

Existem vários tipos e graus de incontinência urinária, que é a "eliminação involuntária de urina, objetivamente demonstrável, podendo causar problemas de saúde e de higiene", segundo a ICS (International Continence Society). Entretanto, dois tipos de incontinência, em particular, têm maior prevalência nos consultórios urológicos: a) aos esforços físicos, desencadeadas por tosses, espirros, ginástica, risos, etc. e b) de urgência, desencadeadas por contrações involuntárias da bexiga durante e fase de armazenamento urinário, quando esta deveria estar relaxada, e é caracterizada pelo desejo súbito e incontrolável de urinar, com perda antes da chegada ao banheiro.

A incontinência de urgência (Síndrome da Bexiga Hiperativa) pode ser secundária aproblemas neurológicos (bexiga neurogênica) ou as chamadas idiopáticas (de causa ainda desconhecida), estas últimas mais comuns em mulheres consideradas normais, na pós-menopausa. Como causas neurológicas mais observadas têm-se: seqüelas de AVC ("derrame cerebral"), Mal de Parkinson, Doença de Alzheimer, Esclerose Múltipla, mielorradiculopatias, mielodisplasias (mielomeningocele), infecções / tumores do sistema nervoso central, traumatismos raquimedulares (TRM) e cranioencefálicos (TCE), entre outras mais raras. Nesta classe, algumas incontinências caracterizam-se pela perda súbita, porém sem a percepção da sensação urinária. Estão geralmente relacionadas aos acometimentos da medula espinal e são reclassificadas como Bexiga Hiperreflexa.

Até hoje, basicamente, o tratamento da bexiga hiperativa consiste na administração de medicamentos da classe dos anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos ou mediantereeducação miccional com mudança de hábitos ou procedimentos em Fisioterapia, sendo o mais utilizado a Eletroestimulação de Baixa Freqüência da bexiga. Os maiores problemas relacionados ao uso de medicamentos são a presença de efeitos colaterais, particularmente secura na boca, além do custo financeiro e do tempo de tratamento que é prolongado, muitas vezes "ad infinitum".

Há pouco mais de 10 anos, a toxina botulínica do tipo A (Botox®), vem sendo testada em vários serviços urológicos do mundo, apresentando expressivos resultados benéficos no controle desta síndrome urinária. É obtida pela coleta da toxina elaborada pela bactéria causadora doBotulismo (Clostridium botulinum), doença que leva à paralisia muscular generalizada, podendo resultar na morte. Entretanto, quantidades ínfimas, esta toxina, largamente utilizada para atenuar rugas da face, não representam risco à saúde. Quando injetadas em 20 a 30 pontos da parede interna da bexiga, através de cistoscopia sob sedação (anestesia superficial), são capazes de inibir as contrações involuntárias, geradoras das incontinências de urgência. Traz a vantagem de ter um efeito prolongado- podendo chegar a um ano - antes de necessitar de nova aplicação. Em raros casos, ultrapassam os doze meses de ação, havendo relatos de até dois anos de êxito.

Faz-se necessário informar que é um tratamento alternativo aos habitualmente utilizados. Não é a solução dos problemas indesejáveis relativos à bexiga hiperativa, mas representa um avanço consistente no controle dos sintomas urinários e na proteção da função dos rins, por redução da atividade pressórica dentro da bexiga. Ressalte-se que na incontinência urinária de esforço, o Botox não produz resultados.

Carlos Bayma

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Próstata - parte 2

Atualmente muitos são os tratamentos para a hiperplasia prostática benigna (aumento benigno do órgão, cuja sigla é HPB). O tratamento cirúrgico foi o mais utilizado por décadas. Embora continue sendo um método muito utilizado, há opções menos agressivas que a cirurgia aberta.

Tratamentos - também cirúrgicos - bem menos agressivos têm sido desenvolvidos nos últimos tempos, entre eles a ressecção da próstata pela uretra, laser, Botox e, clinicamente, utilização de medicamentos que reduzem o tamanho prostático ou aumentam o calibre uretral no segmento prostático, facilitando o fluxo urinário.

As principais complicações da cirurgia prostática benigna são:

Incontinência urinária

Ausência de ejaculação

Possibilidade de novo estreitamento

Dificuldade para ereção peniana

Os tratamentos clínicos, embora não curativos, podem ser uma boa alternativa ao procedimento cirúrgico, exceto nos casos mais avançados.

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Próstata - parte 1

A próstata é um órgão glandular situado na base da bexiga dos homens. Tem a função de produzir uma secreção (líquido prostático), que junto com os líquidos seminal e testicular e os espermatozóides, compõem o esperma (ou sêmen). Cerca de 30-40 % do volume de uma ejaculação é de líquido proveniente da próstata.

Esse líquido tem a função de nutrir, proteger e servir de transporte para os espermatozóides até seu encontro com o óvulo. Aproximadamente no centro da próstata, há um túnel por onde a uretra passa, dando vazão externa à urina.

Com o avançar da idade (> 40 anos), a próstata pode começar a crescer e a estreitar esse caminho urinário, dando os sintomas de obstrução: jato urinário fraco e partido, esforço para urinar, sensação de esvaziamento incompleto, levantar à noite para urinar e, paradoxalmente, dificuldade para "segurar" a urina.

As principais doenças da próstata são as inflamatórias e infecciosas – prostatites crônicas e agudas – e as tumorais – hiperplasia (benigna) e câncer. O preventivo prostático deve ser feito anualmente acima dos 45 anos de idade e consiste de: dosagem sanguínea do PSA, ultrassonografia e toque retal (quando necessário).

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Uropediatria

Muito mais comum do que se pensa, crianças de ambos os sexos também sofrem de problemas urológicos. Não são os mesmos que adultos e idosos, pois há uma tendência natural de que desordens congênitas se manifestem bem mais precocemente.

Além disso, como o sistema nervoso da criança tem um longo processo de maturação, várias alterações urinárias podem se manifestar por mais tempo que o esperado. É o caso da enurese noturna, que, trocando em miúdos, significa urinar na cama acima dos 5 anos de idade.

Entretanto, as mais graves disfunções urológicas estão relacionadas com más formações congênitas, quer sejam urinárias ou relacionadas a outras áreas, tais como: bexiga neurogênica por mielodisplasia congênita, válvula de uretra posterior, obstrução primária de colo vesical, hidronefrose, refluxo vesico ureteral, infecção urinária, hipospádia, epispádia, criptorquidia, hidrocele, torção testicular, entre outras.

Não é tão raro haver tumores malignos urológicos em crianças, particularmente nos rins (Tumor de Wilms ou hipernefroma) e nos testículos (seminomatosos ou não). Esses tumores são raríssimos em adolescentes e não surgem em adultos.

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Uro-Oncologia

O segmento da Urologia que se responsabiliza pela prevenção, diagnóstico, tratamento e prognóstico dos tumores malignos do sistema urinário e reprodutor masculino é denominado Uro-Oncologia.

Os tumores malignos urológicos mais frequentes são os da próstata, rins, bexiga, testículos e pênis. Como ocorre em qualquer câncer, o seu aparecimento depende de fatores que relacionados ao meio ambiente e ao estilo de vida do paciente, bem como de fatores genéticos / hereditários.

Como facilitadores do aparecimento tumoral também são levados em conta aspectos psicológicos / emocionais, já que estes podem atuar debilitando o sistema imunológico, responsável pela destruição de células malignas.

Em Urologia, os tratamentos para os tumores malignos incluem radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e procedimentos cirúrgicos. Podem ser utilizados como terapêuticas paliativas (tratamento para alívio dos sintomas e retardo da evolução tumoral) ou curativas (quando os tumores estão em seus estágios iniciais).

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Uroneurologia

Uroneurologia é o ramo da Urologia que estuda, previne e trata os problemas urológicos decorrentes de doenças ou estados neurológicos. Envolve a parte urinária, ejaculação, ereção e fertilidade.

É mais comumente direcionada para a área urinária, pois sem essa parte em ordem é quase impossível que se possa “trabalhar” as disfunções sexuais nos paciente neurogênicos. A parte mais bem estudada de Uroneurologia é o que se chama de Bexiga Neurogênica.

A bexiga neurogênica está intimamente relacionada a doenças como Esclerose Múltipla, Parkinson, Alzheimer, Esclerose Lateral Amiotrófica, Mielite Transversa, sequelas de Encefalites, Meningites, Polineurites e Mielomeningocele. Também é acentuadamente comum em portadores de sequelas de AVC, traumatismos craniano e raquimedular e neuropatia diabética.

O exame básico referente a essa área é a Avaliação Urodinâmica, que pode desvendar o tipo e grau de disfunção miccional, indicar seu tratamento e vislumbrar seu prognóstico a curto e longo prazos. As alterações mais freqüentes em bexiga neurogênica são: Arreflexia (ausência de contração, reflexo e sensibilidade da bexiga), Hiporreflexia (diminuição dos reflexos e contração) e Hiperreflexia (aumento da atividade contrátil e reflexa da bexiga / uretra).

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Uroginecologia

A Uroginecologia não é apenas a urologia feminina, ou urologia da mulher. A Uroginecologia é uma subespecialidade médica urológica e ginecológica mais abrangente, que procura relacionar o trato uroginecológico e suas estruturas adjacentes como um todo.

Além de diagnosticar, tratar e prevenir o básico das enfermidades uroginecológicas, tais como cistites e incontinência urinária, também está relacionada ao diagnóstico e tratamento das distopias (ou prolapsos) urogenitais, que são popularmente conhecidas como “bexiga baixa”.

Novas técnicas cirúrgicas com implantes de fitas ou telas de material inerte para suspensão de uretra e bexiga foram desenvolvidas na última década, aliadas à fisioterapia do assoalho pélvico (urogenital) para tratamento não-invasivo das incontinências urinárias, aplicação de toxina botulínica (Botox) e implante de marcapasso de bexiga (para bexiga hiperativa refratária).

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Endourologia - Urolitíase

É a parte da Urologia responsável pela manipulação de instrumental endoscópica (endo = dentro / scopia = visualizar) com objetivos diagnósticos e terapêuticos. Trata-se de procedimentos minimamente invasivos que visão complementar diagnósticos relacionados a cálculos e tumores do sistema urinário e tratamentos para remoção dos mesmos.

A Endourologia inclui a Litotripsia* Extracorpórea por Ondas de Choque (LECO), Ureterorrenoscopia, Litotripsia Ultrassônica e Laparoscopia para cirurgias de alta complexidade.

Atualmente, a maioria dos cálculos situados nas vias urinárias pode ser capturada, pulverizada e removida sem que haja a necessidade de se recorrer à cirurgia aberta (cortada com bisturi e tesouras e fechada com pontos).

Alguns cálculos podem ser destruídos através da LECO, que é um procedimento que não requer incisões. Em casos mais complexos, aparelhos que entram pela uretra podem se dirigir aos cálculos situados na bexiga, ureteres ou rins, onde apreendem a pedra e esta é removida ou pulverizada ainda no local.

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* Litotripisia (lito = pedra, cálculo / tripsia = quebrar, destruir)

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DST - Doenças Sexualmente Transmissíveis

As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) são aquelas que têm seu contágio primordialmente realizado pelo ato sexual, embora nem sempre sejam doenças do sistema urinário e reprodutor masculino e feminino.

Um exemplo disso é a Hepatite B /C, a AIDS e a Sífilis nos seus estágios avançados (secundária e terciária). As DSTs são um sério problema de saúde pública, além de interferirem negativamente no relacionamento à dois, pois sempre suscitam desconfianças de um ou de ambos parceiros.

Nem sempre é o urologista que cuida dessa área. Outros especialistas estão envolvidos no seu diagnóstico e tratamento, tais como: infectologistas, dermatologistas, ginecologistas e hepatologistas. Mais adiante, as DSTs serão abordadas de forma mais específica, bem como suas as formas de prevenção e disseminação. Por ora, segue abaixo lista das DSTs:

Cancro Duro (Sífilis), Cancro Mole, Candidíase, Herpes Simples Genital, Gonorréia / Blenorragia, Condiloma acuminado / HPV, Linfogranuloma Venéreo, Granuloma Inguinal, Pediculose do púbis, Hepatite B /C, AIDS, Infecção por Clamídia, Infecção por Mycoplasma, Infecção por Trichomonas, Infecção por Ureaplasma, Infecção por Gardnerella e Molusco Contagioso.

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Andrologia

Andrologia é um ramo da Medicina (não apenas da Urologia) que diz respeito ao estudo e tratamento das disfunções sexuais e reprodutoras dos homens. As especialidades Endocrinologia e Geriatria / Gerontologia também estão ligadas à Andrologia.

Deriva do grego andrós (= homem) e logos (= estudo). É comumente exercida por urologistas e tem nos distúrbios sexuais e reprodutivos sua seara de atuação.

As principais disfunções sexuais abordadas pela área são relativas à ereção peniana e à ejaculação. Disfunção erétil (antigamente denominada impotência sexual) e ejaculação prematura (precoce ou rápida) estão entre os distúrbios mais freqüentes tratados pelo andrologista, correspondendo acerca de 90% dos casos. Mas há outras alterações envolvidas, tais como priapismo* e doença de Peyronie** (Induratio Penis Plastica).

No que concerne à parte reprodutora, a infertilidade masculina é o carro-chefe dos atendimentos andrológicos. Traduz-se pela incapacidade de gerar filhos por problemas na formação e/ou transporte dos espermatozóides até sua eliminação através da ejaculação.

Entretanto, faz parte da atuação do andrologista a interrupção voluntária da emissão de espermatozóides, por meio de Vasectomia (amarração e secção dos canais deferentes) ou de sua reversão (quando a intenção é gerar filhos após período infértil motivado pela vasectomia).

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* Ereção prolongada e dolorosa sem relação com desejo ou estímulo sexual

** Formação de placa (ou placas) fibrosa peniana, que usualmente promovem curvatura anormal do pênis quando em ereção, impedindo ou dificultando a penetração.

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Subespecialidades Urológicas

Com o rápido desenvolvimento da Medicina nessas últimas duas décadas, a Urologia também cresceu. E cresceu tanto que atualmente é subdividida em vários segmentos. A verdade é que não é mais possível dar conta de todas as áreas urológicas de forma competente e dedicada. Assim sendo, o urologista se viu obrigado a optar por uma ou apenas algumas áreas de atuação.

Abaixo, relaciono as subespecialidades urológicas que atualmente existem. E creio que nada impedirá o surgimento de outros segmentos ou de subdivisões nas subespecialidades já reconhecidas.

Andrologia

DST

Endourologia

Urolaparoscopia

Urogeriatria

Uroginecologia

Uroneurologia

Uro-oncologia

Uropediatria

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Urologia

Urologia é a parte da Medicina que estuda, diagnostica, previne e trata os problemas referentes o sistema urinário masculino e feminino e reprodutor masculino. Portanto, o(a) urologista também atende mulheres, desfazendo o mito de que seria um "ginecologista" de homens.

A Urologia lida com rins, ureteres, bexiga, uretra, próstata, vesículas seminais, testículos, epidídimos, canais deferentes e pênis. Os ginecologistas tratam exclusivamente da saúde reprodutora e sexual da mulher. Porém, no que tange aos rins, bexiga, ureteres e uretra, é o(a) urologista que cuida das alterações desses órgãos quando a população feminina é a atingida.

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